코로나바이러스감염증-19 신고서

1. 접수자 정보

접수일시

쓰지 않음

접수자

쓰지 않음

2. 의사자 정보

구  분

교원( ), 직원( ), 학생( )

성  명

성별

나이

소  속

국제교육원 한국어 교육부

연락처

(휴대전화)

거주지

※ 관할구청 기준으로 기재

(예시: 서울 동대문구)

국적

쓰지 않음

최종입국일

쓰지 않음

백신접종여부

1차

○, ×

2차

○, ×

3차

○, ×

접종일

2021년 00월 00일

접종일

2021년 00월 00일

접종일

2021년 00월 00일

백신종류

아스트라제네카, 화이자, 모더나, 얀센, 시노벡 등

백신종류

아스트라제네카, 화이자, 모더나, 얀센, 시노벡 등

백신종류

아스트라제네카, 화이자, 모더나, 얀센, 시노벡 등

3. 의심사유, 증상 및 보고내용

의심사유

예) 해외입국

증상발현 (발열, 기침, 목아픔, 기타)

확진자 밀접접촉 (00월00일 000장소의 확진자와 밀접접촉)

확진자 동선 겹침

증상발현일자

00월 00일 00시

증  상

발열(    도), 기침, 목아픔, 무증상

4. 접촉경위 및 이동경로

가. 접촉경위

※ 일정순서로 작성

(해외입국 경우 ) : 000

- 00년 00월 00일  00공항 입국 (미국-> 인천공항, 경유지가 있는 경우 명시)

- 00년 00월 00일 입국검사시 확진 (000 보건소, 또는 00 병원)

(국내)

1) 감염경로 미상

-00년 00월 00일  증상 발현 (발열, 기침, 목아픔, 무증상, 기타)

2) 확진자 접촉

- 00년 00월 00일 (00월00일 000장소의 확진자와 밀접접촉 *** 보건소 또는 000로부터  연락 받음)

- 00년 00월 00일 **보건소 검사

3) 확진자 동선 겹침

- 00년 00월 00일 (000장소의 확진자와 동선 겹침 인지함)

-  00년 00월 00일 **보건소 검사

4) 증상 발현

-  00년 00월 00일  증상발현

-  00년 00월 00일 **보건소 검사

나. 이동경로 (증상 발현 또는 접촉 3일 전부터 교내 동선 및 교내 접촉자 위주로 작성함)

00년 00월 00일 (오전, 오후) 00시 00분경 ~%%시 %%분경   *** 대학 000호 수업

00년 00월 00일 (오전, 오후) 00시 00분경 ~%%시 %%분경  000 식사 (접촉자 000외 몇 명)000호 수업

다. 접촉자(확진일 3일 전부터 작성)

※ 확진일 3일전부터 작성 바람

※ 대상자

- 확진자와 함께  동일 사무실 사용하는 직원, 학생, 교수 등 명단(사무실 배치도 별도 송부),

- 마스크를 벗고 함께 식사 또는 음료수를 마신 사람

- 업무적인 대화 또는 회의 등을 함께 실시한 사람

- 수업(강의) 등

접촉일	구분 (학생/직원/교수)	소속	학적 상태	성명	성별	생년	국적	접촉내용	연락처 (핸드폰)
	국제교육원생		재학	***				동일공간
	타 대학 학생		재학	000				식사/음료
	직원			###				방문
	선생님			&&&&				수업

5. 조치 사항 및 특이사항

6. 안내사항